Decisão 5023238-60.2023.8.24.0018

Documento:7028359 ESTADO DE SANTA CATARINA TRIBUNAL DE JUSTIÇA Apelação Nº 5023238-60.2023.8.24.0018/SC PROCESSO ORIGINÁRIO: Nº 5023238-60.2023.8.24.0018/SC RELATORA: Desembargadora ROSANE PORTELLA WOLFF RELATÓRIO D. D. A. ajuizou ação de indenização por danos materiais e morais n. 5023238-60.2023.8.24.0018 em face de Benevix Administradora de Benefícios Ltda. e Unimed Chapecó - Cooperativa de Trabalho Médico da Região Oeste Catarinense, perante a 2ª Vara Cível da Comarca de Chapecó. A lide restou assim delimitada, consoante exposto no relatório da sentença da lavra do magistrado Giuseppe Battistotti Bellani (evento 50, SENT1): Vistos etc. Trata-se de autodenominada "Ação de Indenização por Danos Materiais e Morais" ajuizada por D. D. A. em face de BENEVIX ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS LTDA e UNIMED CHAPECÓ - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO DA REGIÃO OESTE CATARINENSE, objetivando o ressarcimento de despesas médicas decorrentes de procedimento obstétrico não coberto pelo plano de saúde contratado, bem como a compensação por danos morais. Relatou a parte autora, em apertada síntese, que contratou plano de saúde coletivo por adesão junto às rés em 06/06/2022, com vigência prevista para 20/06/2022. Alegou que, em 19/05/2023, submeteu-se a cirurgia cesariana em caráter de urgência, em razão de gestação pélvica e picos hipertensivos, conforme indicação médica. Sustentou que o prazo de carência de 300 dias para cobertura de parto a termo teria se encerrado em 16/04/2023, sendo indevida a negativa de cobertura pelas rés. Defendeu, ainda, que mesmo que não ultrapassado o prazo de carência, a situação configuraria urgência médica, hipótese em que a carência seria de apenas 24 horas, conforme legislação aplicável. Argumentou que houve cobrança de taxa de adesão em 12/07/2022, o que, segundo sua tese, implicaria início imediato da vigência contratual, tornando abusiva a postergação do início da cobertura. Asseverou que, diante da negativa de cobertura, foi compelida a arcar com os custos do procedimento, totalizando R$ 9.000,00, conforme notas fiscais anexadas. Alegou que a conduta das rés causou-lhe sofrimento psíquico, angústia e constrangimento, especialmente por se tratar do nascimento de seu primeiro filho. Requereu, ao final, a concessão da justiça gratuita; o reconhecimento da relação de consumo e aplicação do Código de Defesa do Consumidor, com inversão do ônus da prova; a designação de audiência de mediação ou conciliação; a citação das rés; a condenação das rés ao ressarcimento dos valores pagos, devidamente corrigidos; a condenação ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00; a produção de provas; e a condenação das rés ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios. Valorou a causa e acostou documentos (evento 1). Recolhidas as custas processuais, em despacho inaugural, foi determinada a citação das requeridas (evento 16). Citada, a ré BENEVIX ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS LTDA. Apresentou contestação (evento 24), arguindo, preliminarmente, sua ilegitimidade passiva, ao fundamento de que não possui atribuição para autorizar ou negar procedimentos médicos, sendo mera administradora do plano de saúde, responsável por atividades operacionais como cobrança, envio de cartões, gestão de inadimplência e movimentação cadastral, conforme regulamentação da ANS (Resolução Normativa n. 515). Pugnou pela inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor, sustentando que a relação jurídica é regida prioritariamente pela Lei n. 9.656/98, e que não se verificam cláusulas abusivas no contrato. Refutou o pedido de inversão do ônus da prova, argumentando que não há hipossuficiência ou verossimilhança das alegações que justifiquem a medida. No mérito, sustentou que a vigência do plano da autora iniciou-se em 01/08/2022, em razão de pendência documental e ausência de entrevista médica na proposta anterior. Alegou que o prazo de carência de 300 dias para parto deveria ser contado a partir dessa data, sendo legítima a negativa de cobertura pela operadora do plano. Ressaltou que não praticou qualquer ato ilícito, não havendo nexo causal entre sua atuação e os danos alegados pela autora. Quanto aos pedidos indenizatórios, asseverou que não houve ato ilícito de sua parte, sendo indevidos os pleitos de reembolso por danos materiais e compensação por danos morais. Subsidiariamente, requereu, em caso de eventual condenação, que o valor da indenização por danos morais não ultrapasse R$ 1.000,00, com base nos princípios da razoabilidade e proporcionalidade. Pugnou, ao fim da peça de defesa, pela extinção do processo sem resolução de mérito em relação à BENEVIX, com fundamento no art. 485, VI, do CPC, ou, subsidiariamente, pela improcedência dos pedidos iniciais. Por sua vez, a ré UNIMED CHAPECÓ apresentou contestação, arguindo, preliminarmente, que a autora teria desistido do pedido de gratuidade da justiça ao recolher as custas iniciais, razão pela qual deixou de se manifestar sobre o ponto. No mérito, sustentou que a autora é beneficiária de plano coletivo por adesão, contratado por intermédio da administradora Benevix, sendo esta responsável pela movimentação cadastral e envio das propostas de inclusão. Alegou que, embora a autora tenha indicado contratação em 06/06/2022 com vigência em 20/06/2022, a proposta efetivamente recepcionada pela Unimed Chapecó foi datada de 01/08/2022, sendo esta a data considerada para início da vigência e contagem da carência contratual. Defendeu que, conforme cláusula contratual e art. 12, V, da Lei n. 9.656/98, o prazo de carência para cobertura de parto a termo é de 300 dias, o que se encerraria em 27/05/2023. Como o procedimento foi realizado em 19/05/2023, a autora ainda estaria em carência. Alegou que o atendimento não configurou urgência ou emergência, pois não houve risco imediato de vida ou lesão irreparável, conforme análise da auditoria médica e ausência de registros clínicos que comprovassem picos hipertensivos ou complicações graves. Refutou a alegação de que o pagamento de R$ 254,00 à Teixeira Seguros configuraria início da vigência contratual, sustentando que tal valor se referia à taxa de corretagem, conforme declaração assinada pela autora, não se confundindo com a primeira mensalidade do plano. Pugnou pela improcedência dos pedidos de reembolso e indenização por danos morais, argumentando que não houve ato ilícito, nexo causal ou dano, e que a negativa de cobertura foi legítima, fundamentada e conforme as normas da ANS. Subsidiariamente, requereu que eventual condenação por danos morais fosse limitada a valor proporcional e razoável, evitando enriquecimento sem causa. Impugnou documentos apresentados pela autora (evento 1, outros 8), por ausência de comprovantes de pagamento. Requereu a juntada do prontuário médico da autora e prazo para manifestação. Pugnou, ao fim da peça de defesa, pela total improcedência dos pedidos iniciais, condenação da autora em custas e honorários advocatícios, indeferimento da inversão do ônus da prova e manifestação expressa sobre os dispositivos legais indicados para fins de prequestionamento. Houve réplica, tendo a parte autora refutado os argumentos lançados pelas requeridas (eventos 29 e 30). Na sequência, a requerida UNIMED CHAPECÓ - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO DA REGIÃO OESTE CATARINENSE foi intimada para juntar o prontuário médico da autora referente ao atendimento objeto dos presentes autos, prestado na data de 19/05/2023 (evento 32). O prontuário médico foi acostado aos autos no evento 35. Sobre o prontuário, a ré BENEVIX reiterou a preliminar de ilegitimidade, postulando ao final a improcedência (evento 42). A parte autora, por sua vez, requereu o prosseguimento do feito, com a procedência dos pedidos (evento 45). É o relatório. Na parte dispositiva da decisão constou: Ante o exposto, com fulcro no art. 487, I, do CPC JULGO PROCEDENTES EM PARTE os pedidos formulados por D. D. A. em face de BENEVIX ADMINISTRADORA DE BENEFICIOS LTDA e UNIMED CHAPECÓ - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO DA REGIAO OESTE CATARINENSE, para: a) CONDENAR a parte ré a ressarcir a autora a título de danos materiais o montante de R$ 9.000,00 (nove mil reais), devidamente corrigido monetariamente pelos os índices oficiais1 - INPC de até 29/08/2024 e IPCA a partir de 30/08/2024 - a contar dos desembolsos (15/06/2023 e 16/06/2023), e acrescido de juros de mora, percentual de 1% a.m. até 29/08/2024 e segundo a variação da taxa legal a partir de 30/08/2024, nos termos do artigo 406 do CC, com redação dada pela Lei n. 14.905/24, estes a partir da citação; b) CONDENAR a parte ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), quantia que deverá ser corrigida monetariamente pelos os índices oficiais - INPC de até 29/08/2024 e IPCA a partir de 30/08/2024, a partir desta data (Súmula 362 do STJ) e acrescido de juros de mora, percentual de 1% a.m. até 29/08/2024 e segundo a variação da taxa legal a partir de 30/08/2024, nos termos do artigo 406 do CC, com redação dada pela Lei n. 14.905/24, contados do evento danoso (05/06/2023). Em razão da sucumbência mínima, condeno as requeridas, pro rata, ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, que fixo em 15% sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, §2º, do CPC, dada a natureza e os trabalhos desenvolvidos. Publique-se. Registre-se. Intimem-se. Após o trânsito em julgado, tudo cumprido, inclusive quanto à cobrança das custas processuais, ao arquivo. Irresignada, a Unimed Chapecó - Cooperativa de Trabalho Médico da Região Oeste Catarinense interpôs Recurso de Apelação (evento 62, APELAÇÃO1), suscitando, preliminarmente, a ocorrência de cerceamento de defes. No mérito, aduziu, em suma, que: a) a data de início de vigência do plano de saúde da Apelada, em verdade ocorreu em 01-08-2022; b) os registros do prontuário, demonstram que o atendimento prestado à apelada não ocorreu em caráter emergencial ou de urgência; c) restou demonstrado que as alegações da médica assistente da apelante eram incompatíveis com os registros apresentados em seu prontuário médico, diante da ausência de picos hipertensivos, bem como de complicações do processo gestacional; d) em março de 2023 a apelada já havia sido informada acerca da apresentação pélvica do bebê; e) nem mesmo a apelada ou seu bebê corriam riscos de morte ou de lesão irreparável a data do atendimento; f) o fato da autora estar há sete horas com a bolsa rompida e em trabalho de parto não significa que o caso clínico da gestante era grave; g) o plano de saúde passou a ter vigência apenas em 01-08-2022, devendo os 300 dias de carência ser contados a partir de tal data; h) inexiste dano moral a ser reparado. Ao final, requereu o conhecimento e provimento do Recurso, bem como o prequestionamento de todos os dispositivos de lei aventados. Com as contrarrazões (evento 72, CONTRAZAP1), ascenderam os autos a esta Corte de Justiça. É o relatório. VOTO Inicialmente, sustenta o recorrente a nulidade da sentença ante o cerceamento de defesa. No entanto, não há que se falar em cerceamento de defesa, pois o julgamento antecipado da lide foi devidamente fundamentado, com base na suficiência do conjunto probatório constante dos autos. Ademais, como bem mencionado pelo magistrado de origem: Saliento, por oportuno, que a produção de prova pericial revela-se desnecessária no presente caso, especialmente em razão do teor do e-mail constante no evento 1, outros 6, subscrito pela médica assistente da autora, no qual se descreve quadro clínico compatível com urgência obstétrica, evidenciado por apresentação pélvica fetal e picos hipertensivos maternos, circunstâncias que, em conjunto, configuram risco potencial à vida da gestante e do nascituro. Tal declaração, repito, foi firmada por profissional responsável pelo acompanhamento pré-natal, é suficiente para demonstrar a gravidade da situação e justificar a realização do procedimento cirúrgico fora do período de carência, dispensando, pois, a realização de prova técnica complementar. No ponto, cito: APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA. RECURSO DA OPERADORA RÉ. PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA. REQUERIDA QUE TERIA SIDO PREJUDICADA ANTE A NÃO PRODUÇÃO DE PROVA PERICIAL. INOCORRÊNCIA. PRINCÍPIO DO LIVRE CONVENCIMENTO MOTIVADO. DESNECESSIDADE DA PERÍCIA MÉDICA. LAUDO QUE NÃO POSSUIRIA O CONDÃO DE ALTERAR JULGAMENTO. PREFACIAL AFASTADA. PROCEDIMENTO ELETIVO. PRAZO DE 21 DIAS PARA AUTORIZAÇÃO PELA OPERADORA. INSUBSISTÊNCIA. CARÁTER EMERGENCIAL DA MEDIDA DEVIDAMENTE COMPROVADO. DECLARAÇÃO MÉDICA QUE INDICA OS RISCOS DE AGRAVAMENTO SEM A INTERVENÇÃO CIRÚRGICA. [...] RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. (TJSC, Apelação Cível n. 0309451-57.2016.8.24.0038, de Joinville, rel. Osmar Nunes Júnior, Sétima Câmara de Direito Civil, j. 18/06/2020). Logo, ante os fundamentos supracitados, afasta-se a prefacial suscitada. No mais, preenchidos os pressupostos de admissibilidade, conheço do Recurso. Cuida-se de recurso de apelação interposto pela Unimed Chapecó - Cooperativa de Trabalho Médico da Região Oeste Catarinense em face de sentença que, julgando parcialmente procedentes os pleitos autorais, condenou a requerida a ressarcir a autora a título de danos materiais o montante de R$ 9.000,00 (nove mil reais) e a título de danos morais o valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), de forma solidária com a empresa Benevix Administradora de Benefícios Ltda. Defende a operadora a legalidade da exigência das carências, mencionando, em suma, que a cobertura do procedimento da autora não estava garantido, visto que a mesma ainda não havia cumprido o prazo de carência de 300 dias estabelecido em contrato, bem como não havia qualquer risco a autora ou ao seu bebê a justificar o procedimento de emergência. Sem razão, adianto. O caso em apreço trata de relação envolvendo plano de saúde cuja modalidade não se insere em modelo de autogestão. A aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor aos contratos de planos de saúde é questão já pacificada na jurisprudência, tendo sido, inclusive, objeto da Súmula 608 no âmbito do STJ: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão". Portanto, tratando-se de dano advindo de serviço prestado no âmbito de relação consumerista também há hipótese de responsabilidade objetiva. Nos termos do art. 14, do Código de Defesa do Consumidor, a responsabilidade do fornecedor, no que diz respeito a eventuais defeitos na prestação de seus serviços, bem como a informações insuficientes ou inadequadas sobre sua fruição e riscos, é de ordem objetiva, sendo desnecessária a existência de culpa. Segundo o dispositivo em comento: Art. 14. O fornecedor de serviços responde, independentemente da existência de culpa, pela reparação dos danos causados aos consumidores por defeitos relativos à prestação dos serviços, bem como por informações insuficientes ou inadequadas sobre sua fruição e riscos. § 1° O serviço é defeituoso quando não fornece a segurança que o consumidor dele pode esperar, levando-se em consideração as circunstâncias relevantes, entre as quais: I - o modo de seu fornecimento; II - o resultado e os riscos que razoavelmente dele se esperam; III - a época em que foi fornecido. [...] § 3° O fornecedor de serviços só não será responsabilizado quando provar: I - que, tendo prestado o serviço, o defeito inexiste; II - a culpa exclusiva do consumidor ou de terceiro.[...] Pois bem. Compulsando os autos, verifica-se que a autora é beneficiária de plano de saúde coletivo por adesão, com início da vigência em 20-06-2022 - segmentação ambulatorial + hospitalar com obstetrícia (evento 1, CONTR5). A autora anexou à petição inicial documentos que demonstram que estava com o seguinte quadro (evento 1, OUT6), conforme e-mail encaminhado pela médica que a atendeu: Verifica-se, nesse caso, que a paciente apresentava quadro clínico de elevada gravidade no momento da internação. A gestante, com 38 semanas e um dia de idade gestacional, encontrava-se há mais de sete horas com bolsa rompida, em trabalho de parto, com dilatação de 3 cm e feto em apresentação pélvica, condição que, por si só, já impõe riscos significativos à vida fetal. Soma-se a isso o relato de picos hipertensivos maternos, indicativos de possível evolução para quadro de pré-eclâmpsia, o que configura risco iminente à vida da gestante. A insurgência da operadora, no entanto, se concentra na tese de que a vigência do plano teve início em 01-08-2022 (evento 24, OUT2), de sorte que não estava superado o período de carência – de 300 dias – para realizar tal procedimento cesárea. Salientando ainda, que a carência para o procedimento citado apenas foi cumprida em 27-05-2023. Acrescentou também, que a observância aos prazos de carência decorre tanto da legislação em vigor quanto das cláusulas contratuais, reputando legítima, com isso, a negativa administrativa de autorização dos procedimentos reclamados pela autora. Consabido que as operadoras de planos de saúde detêm a faculdade de estabelecer prazos de carência para as coberturas contratadas, assim constando do artigo 12, V, da Lei nº 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde: Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: [...] V - quando fixar períodos de carência: a) prazo máximo de trezentos dias para partos a termo; b) prazo máximo de cento e oitenta dias para os demais casos; c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência. A orientação do Superior TRIBUNAL DE JUSTIÇA Apelação Nº 5023238-60.2023.8.24.0018/SC PROCESSO ORIGINÁRIO: Nº 5023238-60.2023.8.24.0018/SC RELATORA: Desembargadora ROSANE PORTELLA WOLFF EMENTA direito civil. Apelação cível. ação de indenização por danos materiais e morais. sentença de parcial procedência. insurgência da operadora de saúde, ante a condenação por danos materiais e morais, sob a justificativa do quadro da autora não caracterizar emergência. recurso conhecido e parcialmente provido. I. Caso em exame 1. Trata-se de recurso interposto contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos autorais para condenar a requerida ao pagamento de indenização por danos materiais e morais de forma solidária. II. Questão em discussão 2. A questão em discussão consiste em apurar: (i) se houve cerceamento de defesa; (ii) se a negativa de cobertura por parte da operadora é legal; (iii) se necessário respeitar o prazo de carência de 300 dias, ou se o caso enquadra-se naqueles descritos como emergenciais; (iv) se é devida indenização por danos morais em decorrência da negativa da cobertura do plano de saúde. III. Razões de decidir 3. Não há que se falar em cerceamento de defesa, pois o julgamento antecipado da lide foi devidamente fundamentado, com base na suficiência do conjunto probatório constante dos autos. 4. Aplicação do Código de Defesa do Consumidor. Paciente apresentava quadro clínico de elevada gravidade no momento da internação, com indicação da médica para realização de cesárea. 5. Orientação do Superior decidiu, por unanimidade, conhecer do Recurso e dar-lhe parcial provimento, a fim de afastar a condenação por danos morais, nos termos do relatório, votos e notas de julgamento que ficam fazendo parte integrante do presente julgado. Florianópolis, 13 de novembro de 2025. assinado por ROSANE PORTELLA WOLFF, Desembargadora, na forma do artigo 1º, inciso III, da Lei 11.419, de 19 de dezembro de 2006. A conferência da autenticidade do documento está disponível no endereço eletrônico https://2g.tjsc.jus.br//verifica.php, mediante o preenchimento do código verificador 7028360v5 e do código CRC 58d1db8f. Informações adicionais da assinatura: Signatário (a): ROSANE PORTELLA WOLFF Data e Hora: 14/11/2025, às 15:32:59 5023238-60.2023.8.24.0018 7028360 .V5 Conferência de autenticidade emitida em 16/11/2025 16:00:59. Identificações de pessoas físicas foram ocultadas Extrato de Ata EXTRATO DE ATA DA SESSÃO VIRTUAL - RESOLUÇÃO CNJ 591/24 DE 13/11/2025 A 19/11/2025 Apelação Nº 5023238-60.2023.8.24.0018/SC RELATORA: Desembargadora ROSANE PORTELLA WOLFF PRESIDENTE: Desembargador MONTEIRO ROCHA PROCURADOR(A): LENIR ROSLINDO PIFFER Certifico que este processo foi incluído como item 130 na Pauta da Sessão Virtual - Resolução CNJ 591/24, disponibilizada no DJEN de 27/10/2025, e julgado na sessão iniciada em 13/11/2025 às 00:00 e encerrada em 13/11/2025 às 15:39. Certifico que a 2ª Câmara de Direito Civil, ao apreciar os autos do processo em epígrafe, proferiu a seguinte decisão: A 2ª CÂMARA DE DIREITO CIVIL DECIDIU, POR UNANIMIDADE, CONHECER DO RECURSO E DAR-LHE PARCIAL PROVIMENTO, A FIM DE AFASTAR A CONDENAÇÃO POR DANOS MORAIS. RELATORA DO ACÓRDÃO: Desembargadora ROSANE PORTELLA WOLFF Votante: Desembargadora ROSANE PORTELLA WOLFF Votante: Desembargador JOÃO MARCOS BUCH Votante: Desembargador MONTEIRO ROCHA YAN CARVALHO DE FARIA JUNIOR Secretário Conferência de autenticidade emitida em 16/11/2025 16:00:59. Identificações de pessoas físicas foram ocultadas

Decisão TJSC

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